aggiornato 7/2024

Ipertrofia Prostatica (Ostruzione Prostatica Benigna)

Sintomi del basso apparato urinario maschile

 

1. epidemiologia, eziologia, fisiopatologia

 

I sintomi del basso apparato urinario (lower urinary tract symptoms > LUTS) vengono divisi in:

• sintomi della fase di riempimento, si manifestano tra una minzione e l’altra, sono ad esempio l'urgenza minzionale, cioè uno stimolo imperioso allo svuotamento vescicale, anche se si è urinato di recente, con conseguente incapacità a posporre la minzione, o comunque il dover urinare meno di due ore dall'ultima minzione. In questo gruppo rientra anche il doversi alzare la notte per urinare.

• sintomi della fase di svuotamento, si manifestano durante la minzione, ad esempio un getto dell'urina debole o interciso, cioè il dover urinare in più tempi, o il doversi sforzare per riuscire ad iniziare ad urinare

• sintomi post-minzionali, si manifestano subito dopo la minzione, ad esempio la sensazione di non aver vuotato completamente la vescica dopo la minzione, o il gocciolio post minzionale

Questi sintomi sono abbastanza diffusi soprattutto con l’avanzare dell’età e sono responsabili di una riduzione della qualità della vita.

I LUTS sono associati a fattori di rischio modificabili legati allo stile di vita; quindi, sono potenzialmente prevenibili modificando questi fattori di rischio. I pazienti che presentano LUTS moderati o severi hanno un aumentato rischio per eventi cardiaci.

I LUTS possono avere un comportamento dinamico, per alcuni individui essi persistono e progrediscono in un lungo periodo di tempo, altre volte invece tendono regredire.

I LUTS sono stati tradizionalmente associati all’ostruzione dello svuotamento vescicale (bladder outlet obstruction > BOO) soprattutto in relazione all’ingrossamento benigno della prostata (benign prostatic enlargement > BPE o in italiano più spesso indicata come IPB o ipertrofia prostatica benigna) causato dall’iperplasia prostatica benigna (che si ricorda essere la diagnosi istologica, benign prostatic hyperplasia > BPH). La causa della ostruzione allo svuotamento vescicale e tradizionalmente considerata quindi l’ingrossamento della prostata, pertanto si mettono spesso in relazione i LUTS con l’ostruzione prostatica benigna (benign prostatic obstruction > BPO). Tuttavia, numerosi studi hanno mostrato come i LUTS sono spesso non direttamente correlati alla prostata. Alterazioni della vescica possono essere causa di LUTS come ad esempio nella iperattività detrusoriale (detrusor overactivity > DO)/sindrome della vescica iperattiva (overactive bladder > OAB) e nella ipocontratilità detrusoriale (detrusor underactivity > DU)/sindrome della vescica ipocontrattile (underactive bladder > UAB) o anche in altre affezioni che interessano le vie urinarie o i tessuti ad esso circonstanti.

 

Alcune condizioni che si associano ai LUTS sono:

• Ritenzione acuta di urina: condizione dolorosa in cui il paziente non è capace di urinare, si associa a una vescica distesa, palpabile nella regione sovrapubica.

• Ritenzione cronica di urina: è una condizione non dolorosa in cui la vescica non si vuota completamente dopo la minzione e rimane palpabile in regione sovrapubica. In questi casi vi può essere una incontinenza da eccessivo riempimento vescicale (iscuria paradossa)

• Ostruzione allo svuotamento vescicale (BOO): è un termine generico per descrivere una situazione di ostruzione durante lo svuotamento vescicale è caratterizzata da un incremento della pressione detrusoriale e una riduzione del flusso di urina. Viene diagnosticata con uno studio pressione-flusso (studio urodinamico)

• Ostruzione prostatica benigna (BPO): è una ostruzione allo svuotamento vescicale causata dall'ingrossamento prostatico benigno (BPE o IPB)

• Iperplasia prostatica benigna (BPH): è il termine utilizzato per descrivere l'aspetto istologico che si ritrova nella BPE o IPB

• Iperattività detrusoriale (DO): è un riscontro urodinamico caratterizzato da un'involontaria contrazione del detrusore durante la fase di riempimento vescicale che può essere spontanea o provocata (cioè causata da fattori stimolanti come i colpi di tosse o il freddo). Si associa spesso alla sindrome della vescica iperattiva (OAB) caratterizzata da urgenza minzionale con o senza incontinenza da urgenza, aumento della frequenza minzioni durante il giorno e la notte (nicturia) in assenza di altre cause quali ad esempio un’infezioni delle vie urinarie.

• Ipoconratilità detrusoriale (DU): caratterizzata da un decremento della pressione del detrusore durante la fase di vuotamento vescicale che causa una riduzione del flusso urinario. L’ipocontrattilità destrusoriale può essere causa della sindrome della vescica iperattiva che presenta sintomi simili a quelli causati dalla BPO.

 

Potenziali cause di LUTS:

• Ostruzione prostatica benigna

• Iperattività detrusoriale/sindrome della vescica iperattiva

• Poliuria notturna

• Ipocontrattilità detrusoriale/sindrome della vescica ipocontrattile

• Sindrome del dolore pelvico cronico

• Disfunzioni vescicali neurogene

• Infezioni/infiammazioni delle vie urinarie

• Corpi estranei in vescica

• Stenosi uretrale

• Tumore della vescica

• Calcolosi ureterale distale

• Altro

 

2. Valutazione diagnostica

Lo scopo della valutazione clinica dei pazienti con LUTS è quella di:

•  identificare la causa che li determina 

• procedere con un adeguato trattamento terapeutico

 

2.1 Anamnesi

La storia clinica del paziente ha lo scopo di identificare le potenziali cause e le comorbilità associate incluso la possibile presenza di patologie neurologiche che possono influenzare la funzionalità della vescica. È importante inoltre sapere i farmaci che il paziente assume, indagare il suo stile di vita, affrontare l’aspetto emotivo e psicologico del paziente in relazione ai disturbi minzionali. E’ importante infatti comprendere quali sono i sintomi che disturbano maggiormente il paziente, discutere con esso le possibili terapie, rassicurare il paziente che non vi è una relazione tra LUTS e carcinoma della prostata. Nella raccolta dell’anamnesi possono essere utilizzati dei questionari per poter meglio definire e quantificare l'entità dei LUTS. Un diario minzionare o un foglio frequenza volume (si veda dopo) possono essere particolarmente utili in questa fase. Anche l'attività sessuale deve essere valutata preferibilmente con l'utilizzo di questionari validati come l’International Index of Erectile Function (IIEF).

 

2.2 Questionari

Tutte le linee guida sui LUTS raccomandano l'uso di questionari validati allo scopo di valutare come si modificano i sintomi nel tempo, soprattutto allo scopo di monitorare il trattamenti eseguiti. I questionari sono inoltre utili nel quantificare i LUTS e identificare il sintomo più importante. Tuttavia non è stata trovata una correlazione significativa tra i punteggi ottenuti con i questionari per diagnosticare la BOO e i riscontri urodinamici.

 

2.2.1 Questionario IPSS

L’international Prostate Symptom Score (IPSS) è un questionario composto da 7 domande riguardanti i sintomi è una domanda riguardante la qualità di vita. Quando il punteggio è pari a zero il paziente è considerato asintomatico, quando il punteggio è tra 1 e 7 il paziente è considerato poco sintomatico, quando il punteggio è tra 8 e 19 il paziente è considerato moderatamente sintomatico, quando il punteggio è tra 20 e 35 il paziente è considerato sintomatico in maniera importante. Le limitazioni di questo questionario sono la mancanza di domande relative alla incontinenza, la mancanza di domande relative a disturbi post-minzionali, la mancata quantificazione dei singoli sintomi. È un questionario creato dalla società internazionale sulla continenza ed include domande relative l'incontinenza e il livello di disturbo per ogni sintomo.

 

2.2.2 Questionario ICIQ-MLUTS

L’International Consultation on Incontinence Questionnaire for Male LUTS (ICIQ-MLUTS) è un questionario creato dalla International Continence Society (ICS) che include domande per indagare la presenza e l’entità della incontinenza e domande per valutare il grado di disturbo creato da ogni singolo sintomo.

 

2.3 Foglio frequenza-volume e diario minzionale

Il foglio frequenza-volume (frequency volume chart > FVC) è la registrazione, su un foglio, da parte del paziente dell'ora in cui va a urinare e del volume di urina vuotata. Se vengono aggiunti altre informazioni quali la quantità di liquido introdotti, l'uso di panni, l'attività svolta durante la compilazione del foglio, le sensazioni vescicali come, ad esempio, la comparsa di urgenza minzionale, si parla di diario minzionale (bladder diary). I parametri che possono essere ricavati da questi due strumenti sono la quantità di urine vuotate per ogni minzione, la frequenza con la quale il paziente urina di giorno e di notte, la quantità di urine vuotate durante le 24 ore, la quantità di urine vuotate di giorno e di notte. Bisogna tener conto che l'uso di questi strumenti può in qualche modo influenzare la frequenza minzionale del paziente La durata del foglio frequenza-volume o del diario minzionale deve essere abbastanza lungo da poter raccogliere le reali abitudini minzionali del paziente ma non troppo lungo da comportare una non compilazione. In genere si considerano tre giorni per la registrazione di questi dati anche se non viene definito se questi tre giorni devono essere continuativi, separati fra di loro, se devono essere raccolti durante i fine settimana oppure durante i giorni della settimana. L'importante che vi sia la possibilità di raccogliere una reale rappresentazione delle abitudini minzionali del paziente. 

 

2.4 Esame obiettivo ed esplorazione rettale

L'esame obiettivo deve focalizzarsi particolarmente sull'area sovrapubica, sui genitali esterni e sul Perineo. Bisogna indagare la presenza di secrezioni uretrali, la presenza di stenosi del meato uretrale esterno, la presenza di fimosi e la presenza di tumori del pene.

 

2.4.1 Esplorazione rettale e volume prostatico

L’esplorazione rettale è il modo più semplice per valutare il volume prostatico sebbene la correlazione con il reale volume della prostata sia scarso. L’ecografia transrettale è una metodica più affidabile rispetto all'esplorazione rettale per definire il volume della prostata. Uno studio ha mostrato come l'esplorazione rettale sia comunque sufficiente per discriminare un volume prostatico maggiore o minore di 50 ml.

 

2.5 Esame urine

L’esame urine deve essere sempre eseguito nella valutazione dei pazienti con LUTS, al fine di identificare delle condizioni quali l'infezione delle vie urinarie, la microematuria, l’eventuale presenza di diabete mellito (la presenza di proteinuria, microematuria, glicosuria richiederanno ulteriori accertamenti).

 

2.6 PSA

2.6.1 PSA e volume prostatico

Diversi studi clinici randomizzati in pazienti con LUTS è presunta BPO hanno mostrato come il PSA si associa in maniera abbastanza affidabile con il volume della prostata. Un PSA superiore a 1,5 ng/ml è associato ad una prostata con un volume superiore ai 30 ml. Oltre al PSA totale può essere utilizzato anche il PSA libero, entrambi si correlano in maniera positiva al volume prostatico.

 

2.6.2 PSA e carcinoma prostatico

I benefici e i rischi dell'utilizzo del PSA per la diagnosi del carcinoma prostatico in pazienti con LUTS devono essere discussi con il paziente.

 

2.6.3 PSA e storia clinica del BPO

Il valore del PSA si è dimostrato essere correlato con una possibile futura crescita della prostata più che non lo stesso volume prostatico. Studi clinici randomizzati hanno mostrato come il valore del PSA sia correlato con un aggravamento dei sintomi, con un peggioramento della qualità della vita e un aumento dei disturbi e con un peggioramento del flusso massimo in pazienti con LUTS. In studi longitudinali di pazienti trattati conservativamente il PSA era un fattore predittivo significativo di una progressione clinica verso la ritenzione urinaria in pazienti con LUTS. In pazienti con LUTS  un PSA superiore a 1,4 ng/ml si correlava con un maggior probabilità di trattamento attivo.

 

2.7 Valutazione della funzione renale

La funzione renale può essere valutata o attraverso il dosaggio della creatinina sierica oppure attraverso la stima nel tasso di filtrazione glomerulare (eGFR). L'insufficienza renale e la ritenzione urinaria sono più frequenti in pazienti con sintomi o segni di BPO, tuttavia una elevata concentrazione di creatinina sierica è più spesso correlata alla presenza di diabete mellito o ipertensione in pazienti con LUTS. Alcuni studi hanno mostrato come i LUTS non sono fattori di rischio per un aumento della creatinina sierica. Nei pazienti con LUTS l'insufficienza renale cronica si è visto essere correlata con una riduzione del flusso massimo minzionale, con una storia di ipertensione arteriosa e di diabete mellito. Importante ricordare come i pazienti con insufficienza renale e con LUTS presentano un maggior rischio di sviluppare complicanze post-operatorie.

 

2.8 Ristagno post-minzionale

Il ristagno post-minziona (post-void residual> PVR) può essere valutato mediante ecografia o mediante cateterizzazione estemporanea. Può essere una conseguenza di una situazione ostruttiva allo svuotamento vescicale oppure, essere conseguenza di una scarsa contrazione del detrusore. Un elevato volume di ristagno post-minzionale non è una controindicazione ad un trattamento conservativo o una terapia medica, anche se può essere un fattore predittivo per una scarsa risposta ad uno di queste due scelte terapeutiche. Monitorare il ristagno post-minzionale, durante il tempo, può aiutare a identificare i pazienti a rischio di ritenzione acuta di urina. E' difficile definire un valore per parlare di ristagno post-minzionale, in generale si può prendere in considerazione un volume superiore ai 50 ml.

 

2.9 Uroflussometria

L’uroflussometria è un test non invasivo molto utilizzato. I suoi parametri fondamentali sono: il flusso massimo (Qmax) il volume vuotato, il ristagno post-minzionale e l'aspetto del diagramma di flusso. L’uroflussometria può essere presa in considerazione soltanto quando il volume votato è superiore ai 150 ml. Può essere considerato patologico un flusso massimo inferiore a 10 ml/sec mentre normale un flusso massimo superiore ai 15 ml/sec. Tuttavia un flusso superiore ai 15 ml/sec può essere frutto di un processo compensatorio del detrusore, pertanto anche con Qmax > 15 ml/sec non può essere esclusa un'ostruzione allo svuotamento vescicale. Inoltre ricordiamo come un basso Qmax possa essere causato da un'ostruzione allo svuotamento vescicale ma anche da un detrusore ipocontrattile, oppure essere il risultato di un esame eseguito con una vescica scarsamente riempita.

 

2.10 Diagnostica per immagini

2.10.1 Alte vie urinarie

Nei pazienti con LUTS non vi è un aumentato rischio di neoplasie. L'utilizzo nell'ecografia può essere di aiuto per studiare l’alta via urinaria, i reni, la vescica, il ristagno post-minzionale, il volume della prostata e la sua morfologia, oltre che per indagare altri organi intraperitoneali (fegato) e retroperitoneali. L'uso dell'ecografia può essere utile, inoltre, per seguire i pazienti con un elevato ristagno post minzionale, i pazienti che hanno avuto degli episodi di macroematuria, i pazienti che hanno una storia di calcolosi delle vie urinarie.

 

2.10.2 Prostata

Lo studio della prostata può essere eseguito mediante un'ecografia transaddominale, una ecografia trans-rettale, una TAC o una risonanza magnetica nucleare. Tuttavia, nella pratica clinica, l'ecografia transaddominale e l’ecografia trans rettale sono quelle più utilizzate.

 

2.10.2.1 Volume e forma della prostata

La valutazione delle dimensioni della prostata è importante per decidere il tipo di trattamento  chirurgico da eseguire, come ad esempio scegliere per una adenomectomia a cielo aperto oppure una tecnica di enucleazione oppure una resezione transuretrale oppure una incisione della prostata oppure altre procedure mini invasive. E’ anche importante conoscere il volume della prostata in previsione dell'utilizzo di farmaci inibitori della 5-alfa-reduttasi. Il volume della prostata è anche un buon fattore predittivo per ciò che riguarda la progressione dei sintomi e il rischio nella comparsa di complicanze. L'ecografia trans-rettale è superiore all'ecografia trans-addominale per valutare il volume della prostata. Oltre alla valutazione del volume prostatico grande importanza viene posta nello studio della sua forma. La presenza ecografica di un lobo medio può essere importante nel momento in cui si deve scegliere la tecnica chirurgica da utilizzare poiché, i pazienti con lobo medio rispondono male ai trattamenti mini invasivi.

 

2.10.3 Cistouretrografia e uretrocistografia

La uretrocistografia (consiste nell'iniettare contrasto dal meato uretrale esterno verso la vescica ed eseguire delle radiografie per valutare l'aspetto dell'uretra) e la cistouretrografia minzionale (consiste nello scattare radiografie durante la fase minzionale in una vescica riempita di contrasto, allo scopo di vedere la morfologia vescicale, la presenza di reflussi di contrasto dalla vescica all'uretere, studiare la morfologia dell'uretra) non sono in genere degli studi che vengono raccomandati in corso di accertamenti per LUTS. Possono essere tuttavia utilizzati nel caso in cui si sospetti la presenza di un reflusso vescico-ureterale, la presenza di un diverticolo vescicale, e soprattutto la presenza di stenosi dell'uretra.

 

2.11 Uretrocistoscopia

Non vi è relazione tra riscontro uretrocistoscopico e dati urorodinamici. In pazienti con storia di ematuria microscopica o macroematuria, stenosi dell'uretra, tumore della vescica, che presentano LUTS si rende necessaria l'esecuzione di una uretrocistoscopia. Nei pazienti in cui si stia programmando un trattamento mininvasivo, come ad esempio l’Urolift, l’uretrocistoscopia ci aiuta a documentare la presenza o l'assenza di un lobo medio la cui presenza potrebbe compromette l’esito di tale intervento.

 

2.12 Urodinamica

Lo studio urodinamico viene utilizzato per una migliore comprensione della dinamica minzionale nei pazienti con LUTS. Esso si compone di una cistomanometria di riempimento (si misurano le pressioni dentro la vescica durante il suo riempimento) e di uno studio pressione-flusso (si misura la pressione interna alla vescica e il flusso di urina, durante la minzione). Alcune condizioni come ad esempio l'iperattività detrusoriale, la bassa/alta compliance (cioè la facilità con cui si distende la vescica), l'ostruzione allo svuotamento vescicale, l'ostruzione prostatica benigna, l’ipocontrattilità detrusoriale, sono tutte condizioni sicuramente definite con l’utilizzo di uno studio urodinamico.

 

2.12.1 Ostruzione allo svuotamento vescicale e urodinamica

Lo studio pressione-flusso è utilizzato per diagnosticare e definire la severità della BOO. Essa si caratterizza da un incremento della pressione detrusoriale associato ad un decremento del flusso urinario. La BOO come la BPO devono essere differenziate dalla condizione di detrusore ipocontrattile che nello studio urodinamico si manifesta con un decremento della pressione detrusoriale durante la fase di vuotamento associata a una riduzione del flusso di urina.

L’urodinamica può identificare anche la condizione di iperattività detrusoriale che, spesso si associa alla BOO. L’iperattività detrusoriale è presente nel 61% dei pazienti con LUTS in caso di BPO. Una ipocontrattilità detrusoriale si presenta invece dall’11-40% dei pazienti con LUTS. Ci si potrebbe chiedere se l'utilizzo dell'urodinamica possa ridurre il ricorso alla chirurgia senza per questo aumentare la quantità di pazienti che rimangono con importanti sintomi minzionali. Uno studio ha dimostrato come nei pazienti seguiti per LUTS che venivano sottoposti a studio urodinamico confrontati con pazienti non sottoposti a studio urodinamico non vi era una differenza per ciò che riguardava il ricorso alla chirurgia e non vi era una differenza per ciò che riguarda la prevalenza dei sintomi. Si può affermare pertanto che lo studio urodinamico non dovrebbe essere utilizzato routinariamente nei pazienti con LUTS.

 

2.12.2 videourodinamica

La videourodinamica dovrebbe essere riservata a quei casi in cui la storia clinica de paziente la renda necessaria (ad esempio sospetto di una vescica neurologica). Lo scopo è quello di valutare il comportamento degli sfinteri (esterno ed interno) durante la fase minzionale.